Objawy rwy kulszowej
Przyczyny pojawienia się charakterystycznego objawu rwy kulszowej, czyli bólu promieniującego do nogi, mogą być różne. Rwa kulszowa jest zazwyczaj definiowana, poprzez opis bólu oraz kryteria obiektywne takie jak, wykrycie ucisku nerwu kulszowego przez krążek międzykręgowy. Leczenie rwy kulszowej opiera się, na metodach konserwatywnych oraz operacyjnych. Metody leczenia dobierane są indywidualnie.
Jak powstaje ból kulszowy?
Ból w rwie kulszowej według klasycznej definicji jest spowodowany poprzez ucisk krążka międzykręgowego, na nerw kulszowy. Inne hipotezy powstania bólu postulują, za dużym udziałem komponentu zapalnego mającego stymulować ból. Szczególnie często poruszanym czynnikiem zapalnym, hipotetycznie biorącym udział w wywoływaniu bólu kulszowego, jest cząsteczka nazwana TNF alfa.
Nerw kulszowy jest największym nerwem wywodzącym się z tzw. nerwowego splotu krzyżowego. Splot krzyżowy jest splotem nerwów wywodzących się z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych. Nerwy rdzeniowe odchodzą bezpośrednio od rdzenia kręgowego, następnie przechodząc, przez otwory znajdujące się między kręgami (kości kręgosłupa) wychodzą poza obszar kręgosłupa, m.in. zwijając się w sploty. Splot krzyżowy zbudowany jest, z gałęzi odchodzących od rdzenia kręgowego, na poziomie kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej. To właśnie dlatego dysfunkcja krążka, na poziomie lędźwi i „krzyża” może spowodować ucisk, na komponenty budujące nerw kulszowy, co skutkuje charakterystycznym bólem.
Krążek międzykręgowy zbudowany jest z dwóch elementów: pierścienia włóknistego i jądra miażdżystego. Degeneracja pierścienia może spowodować przesunięcie amortyzującego elementu, jakim jest jądro miażdżyste. Przesunięcie uciskające, na gałęzi nerwów wywołuje objawy rwy kulszowej. 90% przypadków rwy związanych jest właśnie z degeneracją dysku. Ucisk, na nerw może być również spowodowany zwężeniem otworu międzykręgowego, cystami w obrębie kanału kręgowego oraz guzami nowotworowymi lub nienowotworowymi.
Zakres unerwienia nerwu kulszowego obejmuje obszar od miednicy do stopy. Fakt ten, razem ze znajomością anatomii splotu krzyżowego, tłumaczy charakterystykę bólu kulszowego. Promieniowanie bólu krzyża do nogi jest skutkiem fizjologicznego zaopatrzenia nerwowego kończyny dolnej.
Czym objawia się rwa kulszowa?
Najważniejszym objawem rwy, zarazem determinującym rozpoznanie, jest charakterystyczny ból, który opisywany jest najczęściej, jako ból nogi promieniujący do stopy i palców stóp. Oprócz występowania charakterystycznego bólu pomocne, w diagnostyce rwy jest badanie wykonane przez lekarza.
Popularnym testem w przypadku podejrzenia rwy jest test uniesienia nogi, czyli test Lasegue’a (Laseka). Osoba badana podczas testu leży na plecach, a miednica jest ustabilizowana. Badający podnosi wyprostowaną, w stawie kolanowym nogę badanego i następuje zgięcie w stawie biodrowym. Jeżeli ból pojawia się przy przekroczeniu fizjologicznego zakresu ruchu, najczęstszą przyczyną jest zespół korzeniowy, a więc rwa kulszowa. Jeżeli ból ma charakter ciągnący, bardziej prawdopodobne jest, że związany jest z przykurczem mięśni. Test ten jest pomocnym narzędziem diagnostycznym, należy jednak zwrócić uwagę, że cechuje się niską czułością. Oznacza to, że negatywny wynik testu nie jest miarodajny, w celu wykluczenia rwy kulszowej.
Typowe objawy rwy kulszowej, jednostronny ból nogi większy od bólu krzyża, połączony z dodatnimi badaniami neurologicznymi takimi jak test Lasegue’a, sugeruje rwę kulszową. Inne towarzyszące objawy obserwowane wśród ludzi cierpiących ze względu na rwę, to:
- Ból promieniujący do stóp.
- Drętwienie kończyny dolnej.
- Mrowienie w okolicach zaopatrywanych przez nerw kulszowy.
Charakterystyczne objawy kliniczne oraz badania palpacyjne nie różnicują jeszcze, w sposób ostateczny rwy kulszowej od innych niespecyficznych bóli krzyża. Wykonywanie dalszych badań obrazowych nie jest jednak niezbędne, w celu postawienia wstępnej diagnozy i rozpoczęcia poprawnego leczenia choroby. Badania radiologiczne są wskazane w przypadku obecności dodatkowych przypadłości, takich jak osteoporoza, jak również gdy rwa przez długi czas nie ulega remisji.
Czy to na pewno rwa kulszowa?
Wykryta rwa kulszowa leczona jest, w sposób zachowawczy przez pierwsze 6-8 tygodni od wykrycia. Wśród 80% cierpiących, stosujących się do zaleceń lekarskich, rwa mija w ciągu 8 tygodni. Jeśli dolegliwości nie ustępują, niezbędne jest wykonanie diagnostyki obrazowej, bardziej dokładniej określającej przyczynę bólu i pozwalającej, na nieinwazyjne zbadanie krążków międzykręgowych. Wykonywanymi badaniami zazwyczaj są: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Wykonywanie zdjęć rentgenowskich nie jest zalecane, ponieważ nie pozwalają one, na z wizualizowanie krążków międzykręgowych. Na podstawie obiektywnych badań radiologicznych ustala się dalsze postępowanie. Kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego ustalana jest bezpośrednio i indywidualnie z lekarzem.
Leczenie rwy kulszowej
Leczenie można podzielić, na leczenie chirurgiczne i nieinwazyjne. Leczenie nieinwazyjne jest zalecane, przez pierwsze 8 tygodni. Obecność tzw. czerwonych flag może spowodować skrócenie czasu konserwatywnego leczenia. Czerwone flagi w przypadku rwy kulszowej to, m.in. złamania, osteoporoza, infekcje oraz nowotwory.
Oprócz terapii opartej, na lekach ważnym elementem jest niefarmakologiczny element leczenia. Pogłębianie własnej wiedzy, na temat choroby oraz sposobów leczenia jest ważne, w celu prawidłowego podejścia do problemu przypadłości. Zalecana opieka niefarmakologiczna opiera się, na fizykoterapii. Zestaw ćwiczeń do wykonania w domu oraz w trakcie rehabilitacji najlepiej ustalić z profesjonalistą, fizjoterapeutą. Metody leczenia alternatywnego takie jak, akupunktura czy chiropraktyka nie przynoszą udowodnionych naukowo pozytywnych skutków w terapii rwy kulszowej. Używanie gorsetu również nie ma pozytywnego wpływu, na wyleczenie objawów rwy.
Najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi, w przypadku rwy kulszowej są niesterydowe leki przeciwzapalne. Leki przeciwbólowe zawierające się, na 2 pierwszych poziomach drabiny analgetycznej są najczęściej stosowanymi lekami, w terapii bólu kulszowego. Drabina analgetyczna WHO, to schemat opracowany w celu skutecznego doboru leków do bólu. Na I i II stopniu znajdują się NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne) oraz słabe opioidy.
Dokanałowe iniekcje kortykosteroidów są metodą bardziej inwazyjnego podawania leków, w celu redukcji bólu. Takie iniekcje pomagają krótkoterminowo złagodzić ból, związany z rwą kulszową. Zwykle przeprowadza się nie więcej niż 3 iniekcje, w trakcie trwania choroby, jeśli są w ogóle wskazania do tej formy farmakoterapii.
Innymi lekami używanymi w trakcie terapii mogą być leki działające, na bóle neuropatyczne oraz antydepresanty w przypadku przewlekłego leczenia.
Leczenie chirurgiczne ma zastosowanie w przypadku, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanego skutku. Najczęściej wykonywany zabieg, czyli discektomia, polega, na usunięciu fragmentu krążka międzykręgowego uciskającego, na nerw.
Na podstawie:
1. Valat, J.-P., Genevay, S., Marty, M., Rozenberg, S., & Koes, B. (2010). Sciatica. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24(2), 241–252. doi:10.1016/j.berh.2009.11.005